Форма заявки на получение набора для проведения анализа на наличие радона

Заполните и отправьте эту форму, чтобы подать заявку на получение бесплатного набора для проведения анализа на наличие радона. Дом, в котором будет проводиться анализ, должен находиться на территории штата Вашингтон. Если у вас есть вопросы, свяжитесь с представителями Radon Program (Программа «Радон») по адресу doh.radon@doh.wa.gov или по телефону 360-236-3246.

 

Имя:

Адрес места проведения анализа (обязательное поле)
Укажите, где будет проводиться анализ.

Улица и номер дома, где будет проводиться анализ:
Город:
Почтовый индекс:

Почтовый адрес (обязательное поле)
Укажите, куда отправлять набор.

Точный почтовый адрес:
Город:
Почтовый индекс:
Вы арендуете дом, в котором будет проводиться анализ, или являетесь его владельцем?
Арендатор  
Домовладелец  
Электронная почта (обязательное поле):